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Vortrag: Pflanzliche Arzneimittel
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Vortrag: Pflanzliche Arzneimittel

Cannabis & Cannabinoide

Im März 2017 wurden mit dem neuen Cannabis-Gesetz die Verschreibungs- und damit auch die Erstattungsfähigkeit von Medizinalhanf (Cannabis) erreicht. Durch den erleichterten Zugang profitieren seither viele Patienten von Cannabis als zusätzliche Therapieoption. Aus medizinischer Sicht spielen aber nicht nur Cannabisblüten sondern auch andere Darreichungsformen von Cannabinoiden, insbesondere als Reinsubstanzen, eine wichtige Rolle. Dabei sind insbesondere das psychoaktive Tetrahydrocannabinol (THC) und das nicht-psychoaktive Cannabidiol (CBD) bedeutsam.

Sowohl THC als auch CBD besitzen ein breites Wirkspektrum, wobei sich beide Substanzen darin sehr unterscheiden. Dem THC werden schmerzlindernde, schlafanstoßende und appetitanregende Effekte zugeschrieben. Es wirkt sich aber vor allem positiv auf Spastiken aus. Außerdem kommt es zur Behandlung der durch Zytostatika ausgelösten Übelkeit zum Einsatz. Das therapeutische Potential von CBD beruht dagegen primär auf seinen neuroprotektiven (Nervenzell-schützend), antikonvulsiven (entkrampfend bei Epilepsie) und anti-entzündlichen Eigenschaften.

Bereits seit Jahren ist bei uns die Herstellung von standardisierten öligen Dronabinol (THC)- und Cannabidiol-Tropfen sowie von entsprechenden Kapseln etabliert. Ebenso fertigen wir als Cannabis Apotheke für verschiedene Anwendungen Lösungen, die beide Cannabinoide in beliebigen Konzentrationen enthalten, an. Damit werden wir den unterschiedlichen Anforderungen einer Cannabinoid-Therapie gerecht.

Mittlerweile existieren eine ganze Reihe verschiedener Sorten an Cannabisblüten, die sich durch ihren unterschiedlichen Gehalt und Verhältnis von THC und CBD auszeichnen. In Abhängigkeit vom Cannabinoid-Gehalt unterscheidet man im Wesentlichen drei Cannabis-Sorten: THC-Typen (THC-Gehalt > CBD-Gehalt), CBD-Typen (THC-Gehalt < CBD-Gehalt), beziehungsweise Intermediärtypen (ausgewogenes THC- und CBD-Verhältnis).

Unsere Verfügbarkeiten der unterschiedlichen Cannabis-Sorten und -Extrakte können Sie einsehen unter:

Neben einer umfangreichen Beratung zu möglichen Indikationen, Neben- und Wechselwirkungen von Cannabinoiden unterstützen wir Sie als Cannabis Apotheke gerne bei der Therapieeinstellung, sowie bei der korrekten Anwendung von Inhalationshilfen (Vaporisatoren).

Auf Wunsch liefern wir Ihre Arzneimittel versandkostenfrei nach Hause – deutschlandweit!

FAQ

In einer Übersicht der FAQ möchten auf die wichtigsten Fragestellungen, die im Zusammenhang mit der Cannabis-Therapie stehen, eingehen.

Im engeren Sinn fasst medizinisches Cannabis bzw. Medizinal-Cannabis Cannabisblüten zusammen, die für unterschiedliche medizinische Indikationen therapeutisch eingesetzt werden können. Unter medizinischem Cannabis werden aber auch weitere Cannabinoid-haltige Arzneimittel, wie Cannabis-Vollspektrum-Extrakte und Monopräparate, die nur Dronabinol (THC) bzw. Cannabidiol (CBD) oder Kombinationen beider Cannabinoide enthalten.
Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften – kurz „Cannabisgesetz“ – am 10. März 2017 dürfen Ärzte jeder Fachrichtung, mit Ausnahme von Zahnärzten, Medizinal-Cannabis verordnen. Unter Medizinal-Cannabis bzw. medizinischem Cannabis werden sowohl Cannabisblüten in getrockneter Form als auch Cannabis-Vollspektrum-Extrakte verstanden. Eine Verordnung zu Lasten der Krankenkasse ist allerdings an bestimmte Voraussetzungen gebunden. Nach §31 Absatz 6 Sozialgesetzbuch (SGB) V muss vor Ausstellung eines Betäubungsmittel-Rezept ein Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse gestellt werden. Dies gilt insbesondere für gesetzlich Versicherte. Privatpatienten sollten sich dennoch bei ihrer Krankenkasse erkundigen, ob die Therapiekosten übernommen werden.

Anspruch auf die Therapie mit Medizinal-Cannabis haben Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen und krankheits-belastenden Symptomen, wenn

  • keine adäquate Therapieoption zur Verfügung steht oder nicht angewendet werden kann (z.B. aufgrund von Nebenwirkungen oder Kontraindikationen)
  • die Therapie mit Medizinal-Cannabis einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf bzw. auf schwerwiegende Symptome haben

Wichtig: Es handelt sich nicht um eine ultima-ratio-Therapie, d.h. medizinisches Cannabis kann auch dann zum Einsatz kommen, wenn noch weitere, nicht eingesetzte Behandlungsoptionen zur Verfügung stehen!

Laut Gesetzgebung darf nur in begründeten Ausnahmefällen die Therapie mit Medizinal-Cannabis durch die Krankenkasse abgelehnt werden!

Neben Cannabisblüten und -Extrakten kann auch Dronabinol (Synonym für THC) als Rezeptur beantragt werden. Aus Dronabinol können in der Apotheke unterschiedliche Darreichungsformen, z.B. ölige und ethanolische Lösungen sowie Kapseln, hergestellt werden. Aber auch Rektallösungen sowie Suppositorien sind möglich.

Cannabidiol (CBD) ist zwar eine verschreibungspflichtige Substanz, wurde aber bei der Gesetzeserhebung in 2017 in Bezug auf das Genehmigungsverfahren nach §31 Abs. 6 SGB V nicht berücksichtigt. Das bedeutet, das CBD-haltige Rezepturen aus der Apotheke nach Vorliegen einer allgemeingültigen Genehmigung aller Cannabinoid-haltigen Arzneimittel (Cannabisblüten, Cannabis-Vollspektum-Extrakte und Dronabinol) gemäß §31 Absatz 6 SGB V keine reguläre Kassenleistung sind. Dennoch ist die Therapie mit CBD-haltigen Zubereitungen nach individueller Antragsstellung zu Lasten der Krankenkasse genehmigungsfähig!

Innerhalb von 3 Wochen muss der Antrag beschieden werden. Wenn der medizinische Dienst der Krankenkasse in die Entscheidung mit hinzugezogen wird, darf das Verfahren bis 5 Wochen andauern. Wenn innerhalb dieser Frist kein Bescheid erfolgt, gilt die Therapie als genehmigt – die sog. Genehmigungsfiktion tritt ein!

In der Versorgung von Palliativpatienten (SAPV = spezialisierte ambulante Palliativversorgung) und im Rahmen eines stationären Aufenthalts im Krankenhaus muss der Antrag innerhalb 3 Tagen von der Krankenkasse bearbeitet sein. Sofern eine Genehmigung im Krankenhaus erfolgt ist, gilt diese auch nach Entlassung!

Sofern eine Ablehnung der Therapie durch die Krankenkasse erfolgt, muss innerhalb von 4 Wochen ein Widerspruch eingelegt werden. Falls auch Widerspruch abgelehnt wird, besteht die Möglichkeit, die Therapie vor dem Sozialgericht zu erstreiten.

Cannabisbasierte Arzneimittel  können  auch  bei  bestimmungsgemäßem  Gebrauch  das Reaktionsvermögen  so  weit  verändern,  dass  die  Fähigkeit  zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt wird. Daher sollten das Führen von Fahrzeugen, die Bedienung von Maschinen oder sonstige gefahrvolle Tätigkeiten während der ersten Tage nach Therapiebeginn und bei Dosiserhöhungen unterbleiben. Dies gilt insbesondere bei THC-dominaten oder reinen THC-Produkten. Auch bei eingestellten Patienten ist die Entscheidung, am Straßenverkehr teilzunehmen, immer individuell und situationsbedingt zu treffen!

Als Patient sollte man auch immer eine Rezeptkopie mit sich führen, um sich entsprechend auszuweisen.

Der menschliche Organismus verfügt über ein ubiquitäres Regulationssystem – dem sog. Endocannabinoid-System. Alle physiologischen Funktionen des Endocannabinoid-Systems sind bis heute noch nicht im Detail geklärt. Bekannt ist allerdings, dass es an physiologischen Prozessen, wie der Schmerzverarbeitung, Motorik/ Bewegungskoordination, Appetitsteigerung/ Nahrungsaufnahme und Emotionalität & Kognition beteiligt ist (daran leiten sich auch einige Anwendungsgebiete von Cannabinoid-haltigen Arzneimitteln ab). Außerdem hat das Endocannabinoid-System direkten Einfluss auf viele Neurotransmitter, sog. Botenstoffen und wirkt modulierend auf das Immunsystems ein.

Die Wirkung des Endocannabinoid-Systems wird über zwei Cannabinoid-Rezeptortypen (CB-Rezeptoren) vermittelt:

  • CB1-Rezeptor: kommt primär im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) vor
  • CB2-Rezeptor: wird hauptsächlich von Immunzellen gebildet

Beide Rezeptortypen sind darüber hinaus in unterschiedlicher Quantität in nahezu jedem Organ und Organsystem vorhanden – das begründet u. a.  die umfänglichen pharmakologischen Wirkungen von Cannabinoiden, die sowohl von körpereigenen Cannabinoiden (Endocannabinoide) als auch von exogenen Phytocannabinoiden aus Cannabis ausgehen! Zu den wichtigsten körpereigenen Cannabinoiden zählen das Arachidonylethanolamid (abgekürzt: AEA oder Anandamid) und das 2-Arachidonylglycerol (abgekürzt: 2-AG). Weitere physiologische Cannabinoide werden diskutiert.

Unter Phytocannabinoide versteht man die Cannabinoide, die in Cannabis sativa L vorkommen. Mittlerweile sind über 120 Vertreter dieser Wirkstoffgruppe identifiziert worden – von denen Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) zu den wichtigsten Phytocannabinoiden zählen! Die Wirkstoffe liegen in der Pflanze in ihrer Vorstufe als Säure vor (THCA und CBDA) und müssen durch eine thermische Einwirkung in THC und CBD überführt werden. Dies erreicht man in der Praxis durch Vaporisation mit Hilfe eines Vaporisators. (THCA und CBDA weisen andere pharmakologische Effekte auf als THC und CBD!)

Cannabis enthält neben Cannabinoiden auch noch weitere wichtige Inhaltsstoffe, darunter zahlreiche Terpenoide und Terpene. Mehr als 200 verschiedene Terpene wurde mittlerweile identifiziert, die zur Gesamtwirkung von medizinischem Cannabis beitragen. Zu den wichtigsten Terpenen gehören: Linalool, Limonen, Pinen, Myrcen, Caryophyllen, Nerolidol und Phytol.

Das Zusammenspiel von Cannabinoiden und Terpenen wird unter dem Begriff “Entourage-Effekt” zusammengefasst.

Tetrahydrocannabinol (THC) entfaltet seine Wirkung hauptsächlich über die Rezeptoren des Endocannabinoid-Systems. Anders als Cannabidiol (CBD) kann THC auf die Psyche (psychotrop wirksam) einwirken, womit auch der berauschende Effekt zu begründen ist. Dieser wird durch Interaktion mit dem CB1-Rezeptor induziert. CBD ist nicht psychotrop wirksam. Außerdem wird die pharmakologische Wirkung von CBD primär unabhängig vom Endocannabinoid-System über Wechselwirkungen mit einer Vielzahl anderer Rezeptoren, sowie von Neurotransmittern, Transportersystemen und (Ionen)Kanälen vermittelt. Dosisabhängig können auch Nebenwirkungen von THC durch CBD abgeschwächt werden.

THC findet hauptsächlich aufgrund der schmerzlindernden (analgetischen), Spastik-lösenden (spasmolytischen), appetitanregenden und Übelkeit-unterdrückenden (antiemetischen) Wirkungen medizinische Anwendung. CBD zeigt sehr gute antiepileptogene, Angst-lösende (anxiolytische) und antidepressive Effekte. Außerdem gibt es einen Wirksamkeitsnachweis zur Behandlung von Psychosen (antipsychotisch wirksam).

Die Nebenwirkungen, die unter einer Therapie mit THC- und/oder CBD-haltigen Arzneimitteln auftreten können, sind dosisabhängig. THC kann in geringen Dosierungen zu Schwindel und Müdigkeit führen. Aus diesem Grund ist es empfehlenswert mit der Therapie abends zu beginnen, um die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten solcher Nebenwirkungen zu minimieren. Bei Überdosierungen können unter THC-Einfluss Aufmerksamkeitsstörungen, Desorientiertheit, Gangunsicherheit oder paranoide Reaktionen auftreten.

CBD ist, anders als THC, auch in hohen Dosen sehr gut verträglich. Sogar Dosierungen bis 50mg pro Kilogramm Körpergewicht werden gut toleriert. Allerdings kann CBD in therapeutischen Dosierungen (10 – 20mg pro Kilogramm Körpergewicht) zu einer Erhöhung der Leberwerte führen. Diese ist in der Regel vorübergehend und normalisiert sich meistens von ganz alleine. Allerdings sollten Patienten mit Vorerkrankungen der Leber nur nach ärztlicher Rücksprache auf CBD eingestellt werden, sofern hohe therapeutische Dosen notwendig sind.

THC und CBD werden, wie ca. 70% aller Arzneimittel, über die Leber verstoffwechselt und ausscheidungsfähig gemacht. Der Prozess der Verstoffwechslung der Cannabinoide spielt bei der oralen Einnahme cannabisbasierter Arzneimittel, z.B. in Form von Vollspektrum-Extrakten oder als ölige Dronabinol/Cannabidiol-Lösung, in Bezug auf mögliche Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln eine größere Rolle als bei inhalativer Anwendung von Cannabinoiden.

So können bestimmte Arzneimittel die pharmakologischen Wirkungen von THC und CBD entweder verstärken oder abschwächen. Aus diesem Grund ist es wichtig, vor Therapiebeginn abzuklären, ob und welche Arzneimittel eingenommen werden.

Von einem Einsatz THC-haltigen Arzneimitteln während der Schwangerschaft und Stillzeit ist dringend abzuraten. Außerdem wird eine Anwendung bei Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen, Schizophrenie und anderen psychischen Erkrankungen nicht empfohlen. Ebenso kann THC dosisabhängig zu einer Erhöhung bzw. Erniedrigung der Herzfrequenz führen. Darauf müssen Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen hingewiesen werden.

CBD ist – anders als THC – bei Schwangerschaft und Stillzeit nicht kontraindiziert, allerdings sollte vor Therapiebeginn der Therapie-Nutzen gegenüber dem Risiko abgewogen werden. Da CBD die Leberwerte vorübergehend erhöhen kann (s. Nebenwirkungen), sollten Patienten mit Vorerkrankungen engmaschig kontrolliert werden – insbesondere in der Phase der Dosistitration zur Ermittlung der wirksamen Dosis.

Zur Behandlung unterschiedlicher Indikationen kommen neben Cannabisblüten und Extrakten auch Rezepturen mit den Reinsubstanzen THC (Dronabinol) und CBD zum Einsatz.

Cannabinoid-haltige Arzneimittel mit einem höheren THC-Anteil oder reine THC-Zubereitungen (ölige/ethanolische Dronabinol-Lösungen, Dronabinol-Kapseln) eignen sich insbesondere zur Behandlung von unterschiedlichen Schmerzarten, bei Bewegungsstörungen (Tourette, Tremor) und Spastiken. Des Weiteren zeigen THC-dominante Arzneiformen gute Wirkungen bei Übelkeit und Erbrechen, sowie zur Gewichtsstabilisierung.

Neuropathische Schmerzen, aber auch Spastiken werden häufig mit Cannabisbasierten Arzneimittel behandelt, die ein ausgewogenes Profil an THC und CBD aufweisen. Für die Indikationen Epilepsie, Angsterkrankungen, Psychosen und Depressionen gibt es gute Wirksamkeitsnachweise für den Einsatz von Arzneimitteln mit einem hohen Cannabidiol-Gehalt. Außerdem wirkt CBD antientzündlich und kann in Form von dermatologischen Rezepturen topisch angewendet werden.

Generell sollte die Therapie mit Cannabinoid-haltigen Arzneimitteln bei der möglichst geringsten Dosierung begonnen werden, um unerwünschten Effekten und Nebenwirkungen vorzubeugen. Die Dosistitration d.h. die sukzessive Dosiserhöhung bis zur Ermittlung der gewünschten Zieldosierung, erfolgt Patienten-individuell. Diese kann einige Tage bis wenige Wochen andauern. Als Zieldosis sollte die Dosis herangezogen werden, die zu einer Verbesserung der Symptomatik und krankheitsbedingter Beschwerden führt!

Die Startdosierungen hängen vom jeweiligen Cannabinoid-Gehalt des Cannabisbasierten Arzneimittels ab:

Bei THC-dominanten Blütensorten sollte eher mit einer geringeren Dosierung gestartet werden, als bei Blütensorten mit einem überwiegenden CBD-Gehalt. Ähnlich verhält es sich bei Cannabis-Vollspektrum-Extrakten und Monopräparaten, wie z.B. der öligen Dronabinol-Lösung. Hier ist die Konzentration der Cannabinoide, insbesondere die von THC, ausschlaggebend, bei welcher Dosierung begonnen wird. Sofern CBD therapeutisch eingesetzt wird, können – aufgrund dessen guten Verträglichkeit – höhere Startdosierungen (z.B. 2,5mg pro Kilogramm Körpergewicht) gewählt werden.

 

Aus unserer Erfahrung werden häufig folgende Anfangsdosen gewählt:

 

ArzneimittelAnfangsdosis/Tag
Cannabisblüten 25 bis 50mg
Dronabinol1,7 bis 2,5mg
Cannabidiolwenige mg bis mehrere hundert mg
Ölige Cannabisextrakte0,5 – 2,5mg (THC und CBD)

 

Die Therapie mit Cannabisblüten sollte primär mit Hilfe von Vaporisatoren erfolgen. Dabei werden die Cannabisblüten bzw. einzelne Dosiereinheiten dieser auf ca. 200°C erhitzt werden. Diese thermische Einwirkung ist für die Bildung der pharmazeutisch genutzten Cannabinoide Tetrahydrocannabinol und Cannabidiol wichtig, da THC und CBD in den unbehandelten Cannabisblüten in ihrer Vorstufe als Säure (THCA und CBDA) vorliegen. THCA und CBDA haben eine andere pharmakologische Wirkung als THC und CBD! Außerdem entsteht durch Erhitzung der Cannabisblüten ein inhalierbares Aerosol der Inhaltsstoffe!

Ihre Ansprechpartner

Cannabis Apotheke MediosApotheke Team

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PTA (an der Charité)

“An der MediosApotheke mag ich den Blick über den Tellerrand.”

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